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医疗政策
 
 
河南省城乡居民医疗保险政策全解读
来源: 河南日报      发布人:admin      审核人:admin      发布时间:2018-09-30 14:38

2017年1月1日起,我省开始实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。为使群众进一步了解我省城乡居民医疗保险政策,省人力资源社会保障厅有关负责人就群众关注的城乡居民医疗保险有关问题进行解答。

  一、城乡居民基本医保概念

  问:什么是城乡居民基本医保?

  答:根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等精神,我省将原城镇居民医保和新农合制度进行整合,从2017年开始实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。

  城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

  二、参保缴费政策

  问:2017年城乡居民筹资缴费政策是什么?

  答:2017年我省城乡居民医保个人缴费标准为人均180元,其中,全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元,其他城乡居民个人年度缴费标准不低于180元(具体标准由各省辖市、省直管县市确定)。

  城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。

  三、参保范围

  问:一名刚刚被录取到郑州某大学的大学生,能不能参加郑州市的居民医保?

  答:在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保,包括下列人员:农村居民,城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生,以及职业高中、中专、技校的学生。

  根据《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》等文件规定,全日制在校大中专学生参保缴费由所在学校统一组织登记、收缴,并可按学制一次性缴纳基本医疗保险费。

  四、门诊医疗待遇

  问:参加城乡居民医保后,得了病如果不去住院,要通过什么途径报销?

  答:(一)普通门诊医疗待遇。在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,可通过普通门诊医疗待遇报销。对建立门诊统筹基金的地区,门诊统筹累计报销额度是当地人均缴费额2倍左右,2017年城乡居民医保门诊统筹最多可报销300元左右。对建立家庭账户的地区,可使用家庭账户资金支付门诊医疗费用(具体办法由各省辖市、省直管县市制定)。

  (二)门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理(具体办法由各省辖市、省直管县市制定)。

  五、住院医疗待遇

  问:城乡居民医保住院报销政策是什么?

  答:参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销,一年内最高报15万元。报销指导意见如下:

  六、分级诊疗政策

  问:某居民得了疝气,去省里大医院手术花了16000元,报销不到6000元,个人还要花费1万多元,为什么报销比例这么低?

  答:近年来,随着城乡居民医保报销待遇水平的不断提高,参保居民“小病拖、大病熬”的问题得到了根本转变。但同时,不少参保居民有病直接到城市大医院就医,不仅给医保基金造成了极大的浪费,更增加了患者的医疗费用负担。为引导参保患者合理就医,我们在设计统筹报销方案时也想了不少办法:一是适当拉开不同级别医院的报销起付线和报销比例。在基层医疗卫生机构住院的,住院起付线低,报销比例高;住院医疗机构级别越高,起付线越高,报销比例越低。如问题中所说的疝气手术,在乡镇卫生院住院费用一般不超过2000元,城乡居民医保可报销1500元左右,个人仅负担500元;而到省里大医院,城乡居民医保报销6000元后,个人仍需负担上万元。二是制定了异地就医转诊转院管理办法。规定参保人员患病应首先在基层医疗机构就医,对未经转诊直接到市级及以上定点医疗机构住院的,其报销比例按规定级别标准降低20个百分点,通过经济杠杆引导参保居民到基层首诊。

  七、大病保险政策

  问:医疗费用比较高怎么办?

  答:我省建立了城乡居民大病保险制度,如果城乡居民因患大病花费高额医疗费用,在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇,自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上,按下述标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中,1.5万元—5万元(含5万元)部分报销50%;5万元—10万元(含10万元)部分报销60%;10万元以上部分报销70%;一年最高可报销40万元。

  八、困难群众大病补充医疗保险政策

  问:困难群众还可以享受什么医疗保险政策?

  答:凡具有我省户口,参加城乡居民基本医疗保险且符合下列条件之一的四类人群:建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童,还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。

  困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外,个人负担符合规定的费用超过3000元的,还按以下规定报销:3000元—5000元(含5000元)部分按30%报销;5000元—10000元(含10000元)部分按40%报销;10000元—15000元(含15000元)部分按50%报销;15000元—50000元(含50000元)部分按80%报销;50000元以上部分按90%报销,没有封顶线。

  九、“一站式”即时结算

  问:城乡居民住院医疗费如何报销?

  答:(一)按照《河南省城乡居民医疗保险“一站式”即时结算工作方案》要求,在2017年6月15日前,全省各级定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。目前,在本地定点医院住院的参保居民,出院结算时,由基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。2017年6月30日之前尚未实现在定点医疗机构“一站式”即时结算的部分参保居民,可持发票、住院病例等相关材料,抓紧到当地医保经办机构报销。

  (二)参保居民需要到参保地以外医院住院的,要通过参保地具备转诊资格的医院转诊并向参保地医保经办机构登记备案,如果就医的医院是异地就医直接结算的定点医院,可以直接报销住院医疗费用;如果不是,出院结算时个人全额垫付医疗费用,然后持发票和住院病历等到参保地医保经办机构服务大厅办理城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险报销手续。

  十、重特大疾病医疗保障政策

  问:城乡居民如果患重特大疾病如何报销?

  答:城乡居民如果患以下43种重特大疾病(其中住院病种33种、门诊病种10种),可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,即在指定的医疗机构就医,按限价标准报销,不设起付线;县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%;门诊腹膜透析的报销比例是85%,其他门诊病种报销比例是80%。

重特大疾病病种清单